지혈술의 종류 알아보기

지혈술의 종류

내시경적 지혈술
 위장관 출혈은 식도, 위, 십이지장 등의 상부위장관 출혈과 소장, 대장의 하부 위장관 출혈로 나눌 수 있다.
출혈의 종류에 따라 동맥성 출혈과 정맥성 출혈, 모세혈관 출혈 등이 있다.
질환별로는 위궤양, 십이지장궤양, 식도 및 위정맥류, 식도열상 등이 있다.
지혈법에 따라서는 클립법(주로 혈관노출에 의한 동맥성 출혈), 약물 주입 치료(주로 동맥 또는 궤양성 출혈), 경화요법, 결찰요법(주로 정맥류 출혈) 등이 있다.



지혈술의 종류
1. 기계적 지혈법: Clipping
1) 적응증: 소화관의 궤양 출혈, 게실, Mallory-weiss syndrome(식도열상 증후군), 치료내시경(ESD, CPP) 시행 후 출혈 시, 치료내시경 시행 전이나 수술 전 병변의 표시를 위해 이용된다.

2) 지혈클립의 장점과 단점
① 장점 : 장비의 가격이 싸고 조직 손상이 거의 없으며 시술에 따른 합병증이 적다. 고정장치를 계속하여 사용이 가능하므로 클립의 개수에 제한 없이 반복하여 사용할 수 있어 비용이 저렴하며 고정장치의 레버를 이용하면 클립의 회전이 가능하여 병변의 접근성이 좋다.
② 단점 : 클립 장착 시 시간이 지연되고, 내시경 조작 상 헤모클립이 병변에 직각으로 접근이 가능한 경우 성공률이 높지만 정면시를 얻기 어려운 위 체부 후벽과 소만부, 분문부, 십이지장 후벽 등의 병변에 대한 시술 시 기술적인 어려움이 있고 너무 근접하여 클립을 열 때 혈관손상 가능성이 있다.
 
3) 준비물품
① 클립 고정장치(HX-110/UR) : 상부용은 160cm, 하부용은 230cm이며 일반 내시경의 겸자구(2.8mm)를 통해 사용하는데 조절장치에 의해 외부에서 클립을 회전시킬 수 있다.
② EZ Clip : 스테인레스 스틸제제로서 지혈 클립, 표시용 클립, 롱 클립이 있다.
 
4) 시술방법
① 클립 장착방법
- handle을 잡고 sheath의 끝을 잡는다.
- 카트리지를 sheath의 끝에 끼운다.
- slider를 앞으로 밀어 카트리지 안의 클립심과 hook를 연결한다.
- slider를 뒤로 당겨, 클립심을 장착한다.
② Clip이 장착된 상태로 내시경의 겸자공 내로 clip이 장착된 기구를 삽입한다.
③ 병변 부위에서 출혈점이 보이면 시술자의 지시에 따라 slider를 앞으로 밀어 클립심을 노출시킨 후 연결봉(흰색)이 나올 때까지 slider를 앞으로 밀어 클립심을 노출시킨다.
④ Slider를 뒤로 서서히 잡아당겨 sheath와 클립심을 최대로 벌린다.
⑤ 병변이 클립이 벌어진 방향과 맞지 않을 경우 천천히 wire의 힘이 전달되도록 한 방향으로 돌린다.
⑥ 클립의 방향과 출혈점이 일치하면 clip을 출혈부위에 대고 누른 후 slider를 뒤로 세게 잡아당기면 딱 소리와 함께 clip이 출혈점을 물게 된다.
 

2. 기계적 지혈법: Detachable snare
1) 원리
결찰의 기능을 담당하는 4∼5 cm의 타원형 모양의 올가미(loop)부위와 이를 내시경의 겸자구 를 통해 병변부로 접근하여 조일 수 있는 장치로 구성되어 있으며, 결찰된 올가미는 1∼2주 후에 병변부의 괴사와 함께 탈락되어 대변으로 나오게 된다.
 
2) 적응증
큰 용종의 EMR 후 출혈을 예방 하기 위해 사용한 이후로 내시경적 용종 절제술 후에
출혈 예방 목적이나 간경화 환자에서 식도 혹은 위정맥류출혈의 내시경적 지혈술의 한 방법으로 사용되어 왔으며 최근에 국내에서 십이지장의 정맥류출혈의 지혈 치료와 유경성 용종의 EMR에 사용된다.
 
3) 단점
위정맥류에서 박리성계제 결찰법은 결찰 후 궤양에 의한 대량 출혈의 위험성이 있고 시술
방법이 복잡하며 특히 정맥류를 파악 겸자로 포획하여 결찰할 때 정맥류 파열에 의한 출혈을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.
 
4) 사용방법
- 올가미의 끝 고리를 결찰 장비의 hook wire에 걸고 handle을 약간 잡아당겨 올가미를 결찰 장비에 장착한다.
-그 후 바깥쪽 비닐 sheath를 밀어내어 올가미가 sheath 내로 들어오게 한다.
- 이 상태에서 내시경의 겸자구를 통해 삽입하고 결찰할 부위까지 접근하여 비닐 sheath를 잡아당겨 올가미가 비닐 sheath 밖으로 나오게 하여 결찰할 부위를 올가미의 안에 위치시킨다.
- 지혈하고자 하는 부위에 위치시킨후 handle과 비닐 sheath를 동시에 잡아당기면 올가미가 좁아지기 시작하고 handle을 끝까지 잡아당겨 올가미가 충분히 조여지도록 한다.
- 다시 handle을 풀어 hook wire가 sheath 밖으로 빠져나가게 하여 올가미를 결찰 장비로
부터 분리시킨다.
 
 
3. 전자파에 의한 지혈법: APC(argon plasma coagulation)
1) 목적 : 불활성 아르곤 가스를 이용하여, 이온화된 아르곤 플라즈마를 통해 전기 탐침자
가 조직에 직접 접촉하지 않고 전기응고 소작치료를 할 수 있는 새로운 비 접촉성 지혈법
으로 소화관 출혈과 정맥류의 조기 치료를 위하여 실시된다.
 
2) 적응증: 모든 위장관 출혈(궤양에 위한 출혈, 정맥류 출혈질환에 의한 출혈 등 다양하게
적용 가능하다)
 
3) 준비물품: 고주파 전류가 99.998% 순도의 불활성 아르곤 가스(무향, 무취,무색, 무독성), applicator: 고주파 전극봉이 내장된 탐침자
 
4) 시술방법
-일반 내시경과 같은 방법으로 내시경을 장착하고 환자를 준비한다.
-고주파 전류원의 전원을 켜고 아르곤가스의 개통여부를 확인한다.
-환자의 몸에 plate를 부착하고 foot switch를 시술자의 사용이 편리한 곳에 놓는다.
-사용전 탐침자(probe)를 아래를 허공에 대고 foot switch 눌러 탐침자에 남아있던 공기를 제거하며 탐침자의 개통여부를 확인한다.
-내시경의 선단이 출혈부위에 가까이 위치하면 아르곤 탐침자를 내시경 겸자구 안으로 삽입한다.
-병변부위와 탐침자 사이의 간격은 2~10mm로 유지시켜야 한다.
-천공의 가능성을 예방하기 위하여 1단계나 2단계의 사용을 권장하나 지혈이 잘 되지 않으면 시술자와 사의하여 단계를 올릴 수 있다.
-시술 중간 중간에 탐침자 끝에 묻은 점액 또는 분비물을 닦아내어 전류 흐름에 방해가 되지 않도록한다.
-시술이 끝나면 고주파 전류원의 전원을 끄고 가스를 잠근다.
-탐침자가 막히지 않도록 알코올 솜으로 닦아내고 지금 2cm 이상이 되도록 동그랗게 말아 고이지 않도록 보관한다.
 

4. 전자파에 의한 지혈법: coagrasper
1) 목적
- 전기 응고 소작법(electrocoagulation)은 위장관 출혈시 혈관이나 조직에 열을 주어 효과적
으로 지혈하는 방법이다. 열이 혈관에 전달하기 위해서는 접합이 필요한데 접합은 출혈하는
혈관을 전기 소식자로 혈관이 폐쇄될 정도로 압박하여 전류를 통하는 것이다.
 
2) 시술방법
① 단극 전기응고법의 시술
- 출혈 부위의 혈관 직경이 1 mm 정도면 2.4 mm 직경의 전기응고도자로 혈관을 압박하면서 30∼50 W에서 1초(0.5∼2초) 정도 통전한다.
- 2 mm 이상의 큰 혈관인 경우는 혈관 주변 부위를 먼저 응고시킨 후 혈관을 직접 응고 소작하는 것이 안전하며, 전체 통전 횟수는 4∼10회 정도가 적당하다.
 
② 양극 전기응고법의 시술
- 노출 혈관을 잘 압박할 수 있도록 굵은 응고도자의 사용이 권장되며 통전 강도는 15∼25 W의 낮은 에너지에서도 효과적으로 지혈이 된다. 에너지 강도를 너무 높이면 오히려 수분이 빨리 증발하여 통전 시간이 단축되어 응고 효과가
떨어질 수도 있다.
- 충분한 응고 효과를 위하여 낮은 에너지 강도로 10∼20초간 오래 통전하는 방법도 있으나 광범위한 열손상이 우려되면 1∼2초씩 짧게 여러 번 통전할 수도 있다
 

5. 주사요법 지혈술: 에피네프린 국소주사법
1) 목적
- 에피네프린을 생리식염수에 1：10,000으로 희석하여 주사도관을 이용하여 출혈 부위의
변연부에 주입하여 지혈하는 방법이다.
 
2) 원리
- 지혈 기전은 조직 팽윤에 의한 혈관 압박, 혈관 수축, 혈소판 응집의 촉진이며 그 중 가
장 중요한 기전은 조직 팽윤에 의한 혈관 압박으로 다발적으로 출혈이 일어날 때에 사용
한다.
 
3) 에피네프린 국소주사법의 장단점
- 장점: 조직 손상을 일으키지 않아 많은 양을 주입하여도 비교적 안전하며 간 대사를 통해 빨리 대사 되어 심혈관계에 미치는 영향은 적다.