위염의 원인 및 종류( 급성위염, 만성위염, 미란성 위염, 출혈성 위염, 위축성 위염 등등)

위염의 원인 및 종류

1. 위염
1) 위염의 정의
위염에 대한 정의는 크게 두 가지 정도로 생각해 볼 수 있다. 하나는 내시경에서 위궤양, 식도염 등의 징후가 나타나지 않는 소화불량 증상들을 모두 일컫는 비궤양성 소화불량(non ulcer dyspepsia)이며, 또 하나는 위내시경에서 육안으로 관찰되는 징후가 나타나고 위장 조직의 점막에서 염증세포가 발견되며, 그 원인을 규명한 경우이다. 이 중에서 의학적인 정의로는 후자가 더 적절하므로, 여기에서는 위염을 위내시경 또는 위장 점막에서 염증이 증명된 상태라고 정의한다.
 
2) 위염의 원인
위에 염증을 일으키는 원인은 매우 다양하다. 일반적으로는 많이 먹거나 급하게 먹는 경우, 또는 특정 음식(특히 매우 매운 음식 등)을 먹었을 때 위장에 염증이 유발될 수 있으며, 헬리코박터 파일로리(헬리코박터균)의 감염에 의해서, 또는 진통제, 소염제, 아스피린 등의 약물에 의해서도 위염이 발생할 수 있다. 또한 심한 정신적 스트레스, 흡연, 음주 등도 위염을 일으키는 것으로 알려져 있다.
급성 위염은 헬리코박터균에 처음 감염되었을 때, 또는 그 외에 세균, 바이러스, 기생충, 진균 등에 감염되었을 경우 발생할 수 있다. 심한 화상을 입거나 뇌를 다친 경우에도 스트레스에 의해 급성 위염이 나타날 수 있으며, 알코올이나 약물에 의해 위장의 염증이 유발되기도 한다. 주로 복통, 소화불량, 트림, 구토 등의 증상과 관련 있는 위염은 이러한 원인으로 유발되는 급성 위염인 경우가 많다.
만성 위염은 여러 염증의 원인이 지속적으로 작용할 때 나타나는 증상이며, 이 경우 위장 점막에 파고드는 염증세포의 종류가 급성 위염과 다르다. 또한 위장 점막 분비선의 변화를 동반한다는 점 역시 급성 위염과 구별된다. 만성 위염의 대표적 원인으로는 헬리코박터균 감염, 약물, 흡연, 만성적인 알코올 섭취, 불규칙한 식사 습관에 의한 담즙 역류, 위절제술 등을 들 수 있다.
 
3) 위염의 치료
위염의 치료는 원인과 염증의 정도에 따라 다르다. 증상이 없는 급성 위염과 만성 위염은 대개 치료의 대상이 되지 않는다. 위산 억제제, 위장점막 보호제가 주로 투여되며, 흡연, 음주, 카페인, 자극적인 음식 등은 위염의 증상을 악화시키므로 금하는 것이 좋다.
급성 위염과 만성 위염의 원인인 헬리코박터균에 대해서는 임상의사에 따라 치료를 적극적으로 권유하는 그룹과 그렇지 않은 그룹으로 나뉘는데, 대규모 연구에서 헬리코박터균에 대한 치료가 주관적인 증상 호전에 별로 효과가 없는 것으로 보고되었다. 따라서 우리나라에서는 위염에 대한 증상 치료로 헬리코박터균 치료는 권하지 않고 있으며 보험적용도 되지 않는 실정이다. 증상 완화에는 크게 영향을 미치지 못하지만 위염에서도 헬리코박터균을 치료하는 경우가 있는데, 위암의 가족력이 있는 경우, 위암 수술 후에도 헬리코박터 연관성 위염이 여전히 있는 경우, 아스피린이나 진통제에 의해 심한 출혈성의 병리적 증상이 있었던 경우에는 헬리코박터균 치료를 적극적으로 권하고 있다.


2.sydney system에 의한 위염의 분류
☞ 급성 위염: erosive gastritis, hemorrhagic gastritis, acute gastritis with H.pylori, phlegmoous gastritis
☞ 만성 위염: erythematous /exudative gastritis,flaterosive gastritis, raised erosive gastritis, atrophicgastritis,reflux gastritis, hyperplastic gastritis
☞ 특수 위염: 림프구성 위염,육아종성 위염,호산구성 위염,콜라겐성 위염,방사선 위염,감염성 위염,혈관성 위염
 
급성 위염
1. Erosive gastritis 미란성 위염

- 미란성 위염은 위 점막에 국한된 염증 및 조직 손상으로 인한 염증을 말한다.내시경 소견으로는발적,미란,홍반 및 출혈이 관찰되며 조직검사에서 중성구의 급성 점막 염증을 보이는 상태이다. 급성 위염은 원인인자가 달라도 조직 소견은 거의 유사하며, 병리적 이상소견은 병변의 인접부에서만 발견된다. 상피하에서 고유층의 미만성 부종, 모세혈관울혈, 그리고 다양한 정도의 간질 출혈이
관찰된다. 미란은 드물거나 보이지 않는 경우도 있는데 이는 매우 빠른 속도로 수복되기 때문이고 결국 재생상피만 관찰된다. 염증도 중성구 몇 개만 관찰되거나 거의 없다.
 

2. hemorrhagic gastritis 출혈성 위염

- 출혈성 위염은 위점막에 손상을 주는 대표적인 물질인 알코올, 아스피린,코르티손, phenylbutazone, NSAIDs으로 인해 생기며 국소성 또는 미만성의 점막 또는 점막하 출혈 및 혈괴를 보인다.
 

3. acute gastritis with H.pylori헬리코박터균에 의한 위염

- 헬리코박터균으로 인한 염증반응으로 나타나는 위염이다.
내시경으로 정상으로 보이는 곳은 조직학적으로도 정상이고 만일 염증이 있다면 H. pylori가원인일 가능성이 높다. H.pylori 감염의 급성기는 증상이 미미하여 환자들이 호소하지 않으므로 거의 볼 수없고 혈청학적 검사들을 확인하여 판단하게 된다. 점액감소, 세포탈락, 합포성 재생 등의 심한 퇴행성 변화가 상피에서 관찰되며 선와와 상피에 중성구의 침윤이 있어 “pit abscess”를 형성하게 된다. 이러한 변화는 전정부와 체부에서 동시에 일어난다. 몇 개의 우발적인 H. pylori 감염증의 증례에서 체부의 균들은 급속히 소실되지만 전정부의 균들은 지속되는 것이 보고되었다. 급성 H. pylori 위염은 대부분 3‐4주에 걸쳐 만성 위염의 형태로 변하게 되고 H. pylori 제균 치료 후 내시경 소견도 호전된다.


4. phlegmonous gastritis 봉와직염성 또는 화농성 위염

- 급성 봉소직위염은 급성 화농성위염이라고도 한다. 화농균의 감염으로 위점막 아래에 봉소직염을 일으키는 것이다. 궤양, 암 등 위점막 표면의 결손부에 균이 침입하는 경우와 패혈증, 산욕열 등 경우에 혈행성으로, 또는 인접한 장기의 감염으로 인해 림프관을 통하여 일어나는 경우가 있다.증세는 발열, 명치부 통증, 구토 등으로 시작하여 복부의 격심한 압통, 긴장 등 전신증세를 볼 수 있다. 2~3일 만에 사망하는 경우도 많다.
 


만성 위염
1. erythematous /exudative gastritis 발적/삼출성 위염

- 임상에서 가장 흔히 관찰할 수 있는 위염으로 기존의 만성 표재성 위염과 대응되는 개념이다. 육안소견으로 발적, 과립상의 매끈하지 않은 점막표면, 점액 부착 등의 소견이 관찰된다.
내시경에서 이러한 소견이 관찰된다고 해도 환자의 증상과는 무관한 경우가 대부분이다. 원인은 H. pylori 감염, NSAID 등의 약물, 알코올, 담즙역류 등을 들수 있다.
 

2. flaterosive gastritis 편평미란성 위염

-미란이 도드라지게 튀어나오지 않으면서 전정부나 체부에 관찰 되는 위염의 형태이다. 일반적으로 궤양은 점막하층까지 손상이 진행된 상태를 말하고 미란은 위 표면의 손상이 점막층까지만 국한된 경우를 칭하는 것으로, 경우에 따라서는 붉은색 또는 어둡거나 검게 변색된 출혈반을 동반하기도 한다. 발적/삼출성 위염의 연장선에서 점막의 손상이 온 것으로 이해할 수
있으나 NSAID 위염 또는 스트레스 위염 및 궤양의 경우처럼 H. pylori 이외에 직접적인 점막의 손상이나 점막 혈류량 감소로 심한 미란 또는 궤양을 형성함으로써 미만성으로 출혈반을 형성 할 수 있다.  일반적으로 몇 개의 작은 출혈반이 있다고 하여 크게 문제될 것은 없으며 작은 병변까지도 모두 출혈성 위 염으로 진단하여 환자의 불안을 유발하는 것은 바람직하지 않을 것 같다. 발적이나 미란은 내시경 소견도 비슷하고 원인도 유사하여, 두 가지 모두 H. pylori 에 의한 경우가 40%로 가장 많고, 기타병원성미생물, 알코올, 음식물, 열, 화학 물질 등이 원인이 되기도 한다.
 

3. raised erosive gastritis 융기형미란성 위염

- Verrucous gastritis 또는 varioliform gastritis라고 불리기도 하는 위염으로, 미란의 주변부가 융기하고, 이러한 융기형 미란들이 열을 지어 배열됨으로써 문어빨판처럼 보이기도 한다. 이런 형태적 특징은 미란이 만성적으로 지속되면서 주변의 위저선 또는 유문선의 비후에 의해 경계부가 융기하기 때문으로 알려져 있다. 이 원인에 대해서는 잘 알려져 있지 않고 보통 약물치료를 해도 소실되지 않는 경우가 대부분이다. 미란의 크기는 다양하고 보통 다발성으로 분포하나 하나만 발견되는 경우가 있으며 후자의 경우는 조기위암을 감별이 어려워 조직검사를 시행해야 하는데, 전정부 소만에 위치한 융기형 미란이 1‐2개 발견되는 경우는 흔하며 대부분 양성이다. 주로 유문부 주위에 많으나 나이가 들면서 점차 체부쪽으로 이동하며 다발성이 되는 경우가 많다.
 

4. atrophic gastritis 위축성 위염

- 공기를 넣어 위 주름을 펴고 확장시킨 상태에서 관찰했을 때 위축성 위염은 점막층이 얇아
점막하 혈관들이 보이게 된다. 그리고 회백색의 불투명한 융기성 반점이 관찰되기도 하는데 이는 위축성 위염에 장상피화생이 동반된 경우이다.
Sydney System에서는 내시경으로 위축을 진단하고 기술하게 되어 있으나 장상피화생에 대해서는 언급이 없다.  실제로 이전 위염 분류법에도 포함되던 장상피화생이 빠져 있는 이유는 위축이나 장상피화생의 진단을 내시경이 아닌 병리 검사의 몫으로 남겨 놓았기 때문이다 .전통적인 Strickland‐Mackay 만성 위염의 분류에서 A형(자가면역)과 B형(비자가면역, 환경성)으로 나누었는데 내시경적으로는 위축이 일어나는 부위가 A형의 경우는 체부, B형의 경우는 전정부에 많다. 그래서 Sydney System에서도 자가면역성위축성위염(autoimmune atrophic gastritis or corpuspredominant gastritis), 전정부위축성위염(antral‐predominant atrophic gastritis)로 분류한다.  자가면역성위염은 보통 체부에 국한된 경우가 많지만 전정부 위염은 점차 체부와 저부로 확장하므로, 전정부와 체부의 위축성 변화가 다발성으로 함께 나타나는 상태를 다발성위축성위염(multifocal atrophic gastritis)로 분류하고 있다.
우리나라에서는 자가면역성위염이 많지 않고 대부분 전정부 위축성 위염이며 H. pylori가 주원인으로 생각되며 표재성 위염에서 시작되어 염증세포들이 점차 위선을 파괴하여 위축성 위염으로 진행한다고 여겨진다. 위점막이 위축되면 얇아진 위점막을 통해 그 아랫부분의 구조가 잘 보이게 되고 장상피화생으로 색조 변화가 더해져 위점막 고유의 색이 회백색이나 옅은 황색으로 변색된다. 또 점막이 위축되면 점막하층의 혈관이 잘 보이게 된다.
위축성 위염에서는 오히려 점막 상피가 과형성되고 장상피화생을 동반한다. 점막 상피의 과형성은 주로 전정부에서 보이는데 위소구가 뚜렷하게 보이고 선상 또는 미만성으로 나타난다.
위축성 위염의 초기부터 장상피화생이 동반되는데 초기단계에서는 육안으로 잘 식별이 되지 않지만 진행하면서 뚜렷한 백색반들이 조약돌상으로 보이게 되고 주로 위각부와 전정부에서
두드러지게 관찰된다. 위점막의 위축은 주로 소만을 따라 진행한다. Kimura‐Takemoto의 분류에서 설명하듯, 위축은 전정부에서 시작하여 위각과 체부의 소만을 따라 분문부까지 진행한다.
 

5. reflux gastritis 역류성 위염

- 담즙 및 췌장액의 역류에 의해 위점막에 발적, 부종과 염증에 의한 삼출이 나타나는 경우이다. 특히 위아전절제술 후 잔위의 문합부에 흔히 관찰되며 심하면 점막이 고기 덩어리 같은 붉은 색조를 띈다. 병리학적으로는 NSAID 위염이나 스트레스 궤양에서처럼 염증세포의 침윤이 별로 없고 위점막과 고유층 평활근의 비후, 혈관충혈, 부종 등이 관찰되어 gastropathy에 해당되는 소견이다.
 

6. hyperplastic gastritis 비후성 위염

- 내시경 시 송기를 충분히 하여 위를 확장시켰음에도 위 점막 주름의 폭이 1 cm 이상으로 두껍게 비후된 경우를 말한다. 이것은 악성질환을 감별해야 하는 상황으로 유명하다. 대표적인 경우는 Borrmann type IV 위암, 위림프종,Ménétrier’sdisease, 가스트린종, 아밀로이드증, 감염성질환, 아니사키스증 등에서 나타난다. 가장 문제가 되는 것이 Borrmann type IV 위암으로, 암이 점막하로 침윤해 나가므로 생검 할때는 점막 결손부를 찾아서 가급적 깊게 여러 번 생검
해야 한다.
 


특수 위염
1. 림프구성 위염

- 위점막에 성숙한 림프구의 침윤이 있는 경우로 25개 이상의 상피내림프구 침윤이 있는 경우로 정의된다. 내시경 소견으로는 주로 체부의 결절상의 미란을 동반하고 있어 두창형 위염처럼 보일수도 있다.
 

2. 육아종성 위염

- 크론병, 결핵, 매독, Sarcoidosis, anisakiasis, 이물질에 대한 반응 등 다양한 원인에 위해 위점막에 육아종이 발생하는 경우이다.
크론병의 경우 반점 또는 선상의 점막 발적, 부종, 결절, 정원석 모양, 미란과 궤양 등의 다양한 소견을 보이고 주로 위전정부에 호발 한다. 궤양은 선상의 형태로 나타나고 궤양 주변에 적색 유두륜(red halo)으로 둘러싸인 미란 소견이 보인다.
결핵성위염은 전정부 소만과 유문부에 단발성 혹은 다발성의 궤양 형태로 주로 나타나지만 변연이 불규칙하고 주위 염증 및 괴사소견으로 악성 궤양과 감별이 어렵다.
Sarcoidosis는 다른 기관의 육아종성 병변을 동반하는 경우가 많고 내시경상 위염, 점막주름의 비대 등이 관찰된다.
매독에 의한 경우는 미란성 위염의 형태로 위전정부에 주로 발생하지만 궤양소견을 보이기도 한다. 궤양 주변 점막은 창백하고 융기되어 있으며 저부에 백태가 끼어있고 자극에 쉽게 출혈 할 수 있다. 간혹 위점막의 비후나 황백색의 평편한 형태를 보이기도 한다.
 

3. 호산구성 위염

- 호산구성  위장염이나 알러지반응으로 나타나고 조직에 현저한 호산구의 침윤을 보인다. 점막에 국한되어 침윤된 경우 전정부에 국소적인 점막출혈이나 궤양의 형태를 보이나, 근육층에 침범된 경우에는 유문부 협착이나 페쇄를 일으키기도 한다. 천식, 음식 알러지, 습진 등의 알러지 병력과 기생충 질환이 동반된 경우 진단에 도움이 된다.