위식도 역류질환(GERD)이란??

GERD (gastroesophageal reflux disease)

1. GERD(Gastroesophageal reflux disease)란?
위식도 역류질환은 식도 하부 괄약근의 수축력 약화로 인해 위의 내용물과 위산이 거꾸로 올라와 속쓰림 등의 증상이 나타나게 되는 병이다.
역류로 인해 식도에 궤양이나 미란 등의 형태학적 변화가 일어난 상태를 역류성 식도염 혹은 미란성 식도염이라고 한다. 
위식도 역류질환의 범주에 속하지만 내시경 검사에서 점막 파괴나 바레트 식도(Barrett’s esophagus; 지속적으로 위산이 역류하여 식도와 위의 경계 부위에서 식도 조직이 위 조직으로 변한 상태)가 관찰되지 않는 경우에는 비미란성 역류질환이라 부른다.

 

 

2. GERD 병인
 위식도역류 증상이 나타나면 대부분의 경우 방어기전인 횡격막조임, 하부식도괄약근 작용과 식도 운동이 일어난다. 식도로 넘어오는 내용물의 양을 제한시키거나 식도로 넘어온 내용물을 빠르게 제거하는 방어기전으로 증상 및 식도 점막 자극을 최소화하고 식도가 상하지 않도록 한다. 그러나 이러한 방어기전이 손상되거나 역류증상이 심해져 식도가 위산 또는 담즙에 노출되는 시간이 길어지면 위식도역류질환이 생기는 것이다.

1) 식도 방어기전 손상
: 식도 점막청소기능은 점막 손상을 막는 데 아주 중요한 부분이다. 식도 청소기능으로 하부식도괄약근을 통해 역류된 산이 중화된다. 식도청소기능이 정상일 경우 역류된 산과 담즙 및 위산 혼합물에 식도가 노출되는 시간이 제한된다. 그러나 연동운동이 비정상적인 경우 산의 중화작용이 적절히 이루어지지 않거나 지연될 수 있다

2) 하부식도괄약근 기능저하
: 정상인에서 하부식도괄약근의 조이는 약 15 mmHg 정도로 유지되나 공피증(피부가 굳어져 탄력이 없어지는 피부병)과 같은 평활근질환의 경우 괄약근의 압력이 낮아지기 때문에 역류가 쉽게 일어나고 심한 식도염이 흔히 동반된다. 일부 잘못된 식생활 습관과 관련되어 괄약근압이 낮아지거나 괄약근이 항상 닫혀있지 못하고 부적절하게 열리면서 역류가 일어난다.
- 하부식도괄약근의 압력을 낮추는 음식: 카페인(커피, 청량음료), 술(맥주, 포도주),과식, 기름진 음식, 담배
   
3) 위비움 지연
: 위배출 기능이 저하되어 위비움이 지연되면 위 내용물이 증가하여 위 내 압력을 증가시키고 궁극적으로 하부식도괄약근에 비해 위 내 압력이 증가한다. 위 내 압력이 증가하면 하부식도괄약근을 손상시키고 역류를 일으키기 쉬워진다.
   
4) 열공 헤르니아
: 식도는 횡격막의 좁은 구멍(식도열공)을 지나 위에 연결되는데 이 때 하부식도괄약근은 횡격막과 일치되게 위치하여 횡격막의 조임이 하부식도 괄약근의 힘을 강화시켜 위액이 역류되는 것을 막아 준다. 복압의 증가로 위가 흉곽내로 일부 빠지는 식도열공헤르니아가 생기게 되면 횡경막의 조임 기능이 떨어지고 식도열공이 넓어져 위식도역류가 잘 일어난다.
   
5) 비만
: 신체질량지수(BMI)가 높은 고도비만 환자에서위식도역류질환의 유병율이 높다는 것을 보여주는 일부 연구가있다.


3. 증상
1) 전형적 증상
- 위식도역류질환의 가장 흔하게 나타나는 전형적인 증상은 속쓰림이다. 이는 흉골 뒤쪽 부분에서 타는듯한 느낌 또는 불편한 느낌이며 주로 식사 후, 또는 반듯이 눕거나 구부려서 누울 때 나타난다. 가끔 위산이나 위 속에 있던 음식이 입까지 역류하면 쓴 맛을 느낄 수도 있다. 물을 마시거나 제산제, 우유를 복용하면 좋아지는 특징이 있다. 환자들의 경우 ‘가슴(속)이 쓰리다’라는 표현을 잘 사용하지 않기 때문에 ‘따갑다’, ‘화끈거린다’, ‘아프다’, ‘치밀어 오른다’, 등으로 호소하거나, ‘가슴앓이’라고 표현하기도 한다.

- 역류증상은 위 및/또는 식도 내용물이 쉽게 인두로 올라오면서 나타난다. 위 내용물이 기관지로 넘어가는 경우에는 이 호흡기 합병증으로 어질 수 있다.

- 연하곤란(삼킴곤란)은 위식도역류질환 환자 중 거의 1/3에서 나타난다. 연하곤란이 있는 환자는 특히 흉골 뒤쪽 부분에 음식물이 목에 꽉 끼인 듯한 느낌을 갖는다. 연하곤란은 식도운동장애로 인한 증상일 수 있으며 식도염 또는 흡착으로 인한 운동장애 때문일 수 있다.


2) 비전형적 증상
- 기침 또는 쌕쌕거림은 위 내용물이 기관지관지로 넘어가 호흡을 함으로써 생길 수 있는 증상이다. 위식도역류질환으로 인한 천식 환자 중 약 50%는 속쓰림을 경험하지 않는다.

- 쉰 목소리는 위산 역류로 인해 성대가 자극을 받아 일어날 수 있으며 주로 아침에 증상이 나타난다.

- 위산 역류는 비심장성 흉통의 가장 흔한 원인이다. 환자의 약 50%에서 흉통을 경험한 적이 있다고 한다. 심근경색의 경우 나타나는 통증과 비슷하다.
 


4. 진단
일반적으로 가슴쓰림이나 산역류같은 전형적인 증상이 있으면 증상만 가지고 진단이 가능하지만 경고증상(연하곤란, 구토, 출혈, 빈혈, 체중감소)이 있거나, 일차치료에 반응을 하지 않고 증상이 계속되는 경우는 적절한 검사를 해보아야 한다.

1) 내시경 검사
: 위식도역류 진단을 위해 제일 먼저 시행되는 검사로 위산역류에 의해 일어난 식도 손상을 확인한다. 역류성 식도염은 위식도 접합부에서 선상의 미란이 있으면 위식도역류증상으로 진단한다. 역류성 식도염이 반복되면 식도 구멍이 점점 좁아져 식도협착을 일으키고 음식물을 삼키기 힘들어지게 된다. 내시경 검사는 가장 객관적인 방법이지만, 위식도역류질환 환자의 반 수 이상에서는 미란성 식도염이 관찰되지 않는 정상소견을 나타낸다는 제한점이 있다. 따라서, 내시경 검사상 이상소견이 없다고 해서 위식도역류질환이 없다고 단정할 수 없다.

 

 

2) 24시간 식도 PH 검사
: 식도의 pH를 24시간 이상 측정하여 하루 동안 병적으로 과다한 위산역류가 일어나는지를 확인, 진단한다. 식도 pH 검사는 위식도역류질환에서 병적역류를 진단할 수 있는 가장 믿을만한 검사법이다. 센서가 달려있는 가는 관을 코를 통해 식도에 넣어 1초에 4회씩 pH를 측정하여 장시간 휴대장치에 기록한다. 환자는 검사하는 동안 식사와 일상생활을 할 수 있다.

3) 식도내압검사
: 식도내압검사는하부식도 괄약근의 기능, 식도 체부의연동운동기능을 평가하여 식도의 위산 청소능력을 간접적으로 평가할 수 있다.
 

5. 치료
위식도역류증상의 치료는 순차적으로 진행된다. 치료 목표는 증상을 개선과 식도염의 치료, 나아가 식도염 재발과 기타 합병증을 예방하는 것이다. 치료는 생활습관 개선과 제산제 또는 프로톤펌프저해제(PPI)를 사용한 약물치료, 수술적 치료를 통해 위산분비를 조절하는 것이 있다.
환자의 약 80%는 약물로 조절이 되는 위식도역류질환이 재발하나 더 악화되지는 않는다. 그러나 질환이 악화되는 환자 중 약 20%에서는 협착 또는 바렛식도 등 심각한 합병증이 발병할 수 있다. 합병증이 환자의 경우 차후 더 심각한 결과를 피하기 위해 조기에 수술이 필요할 수 있다.

1) 생활습관 개선
- 체중 감량(과체중, 비만인 경우)
- 술, 초콜렛, 감귤류 주스, 토마토가 들어간 제품, 커피, 기름진 음식을 피한다.
- 과식을 피한다. 음식을 많이 먹으면 위산이 많이 나온다.
- 규칙적인 식사를 한다.
- 식사를 한 후 눕기까지 3시간의 간격을 둔다.
- 높은 베개를 사용한다.
- 좌측으로 누워 잔다. 위는 식도보다 왼쪽에 위치하므로 우측보다 좌측으로 누워 자는 것이 역류가 적게 일어난다.
- 하부식도괄약근압을 낮추는 약제(칼슘길항제, 수면제, xanthine제등)는 다른 약제로 바꾼다.
생활습관이 위식도역류질환 발생과 밀접한 연관이 있으나 단순히 생활습관을 개선하는 것만으로 완치되지는 않는다. 그러나 생활습관 개선은 위식도역류증상 치료에 제일먼저 시도되고, 치료기간 내내 계속되어야 하는 제일 중요한 치료법으로 생활습관변화로도 증상의 완화를 기대할 수 있다.
 
2) 수술적 요법
 약물 순응도가 떨어지거나 PPI 치료에도 계속 불편함을 호소하는 환자의 경우 실시할 수 있다. 약해진 위도 접합부에 항역류 밸브장치를 만들어 역류가 일어나지 않도록 해준다. 위저부를 식도 후방으로 돌려 말아 하부식도괄약근을 보강시켜주는 위저부주름술이 가장 많이 시행되는 수술법이다.