초음파 내시경의 정의 및 적응증 알아보기

초음파 내시경(EUS; Endoscopic Ultrasound)

1. 초음파 내시경의 정의
내시경 선단에 고주파의 초음파 진동자를 부착시켜 내시경과 초음파 검사를 결합시킨 화상 진단법이다. EUS의 장점은 고주파의 초음파를 사용하고 소화관 벽에 인접하여 검사를 실시하므로 소화관 벽의 층 구조, 벽 내 병변의 내부 소견 및 주변장기와의 관계, 소화관에 인접한 장기들을 세밀하게 체계적으로 관찰할 수 있다는 것이다. 따라서 복벽의 지방조직과 장관 내 공기로 인한 기존의 체외 초음파 검사의 제한점을 극복할 수 있다. 초음파 내시경검사는 처음에는 일반적인 복부 초음파 검사나 전산화 단층 촬영으로 발견하기 어려운 췌장의 작은 종양을 진단하기 위해 고안되었다.
 
 
2. 초음파 내시경의 적응증
1) 점막하층의 비정상적 소견
- 점막 내 종양(SMT)과 벽외성 압박과의 감별진단(ext compression)
- 종괴의 크기와 내부성상 및 기원된 층에 의한 발생원인 판정
- 위 정맥류 진단
2) 위장관암의 병기 진단
- 식도, 위, 대장에서 암의 Depth 및 림프절 전이의 진단
3) 췌담도 질환
- 췌담도암의 병기 진단
- 총담관 결석, GB Stone, GB Polyp의 판정
 

3. 주사방식
1) 방사형 주사방식(Radial Scanning)

 내시경의 축에서 수직으로 360도의 환상의 영상을 얻을 수 있는 방법으로 넓은 범위의 단층상을 매우 신속하고 용이하게 얻을 수 있다. 일반적으로 5, 7.5, 12, 20 MHz의 주파수를 사용하며 주파수가 높을수록 고해상도로 근접한 조직을 볼 수 있으며 낮은 주파수의 경우에는 주변구조물까지 깊이 볼 수 있다는 장점이 있다. 췌담도 질환, 소화관 악성 종양의 심달도 및 병기 결정, 위 거대추벽이나 상피하병변의 진단 등에 가장 많이 이용된다.
 
2) 굴곡형 선형 주사방식(Curved linear array scanning, CLA)

- 내시경의 축에 종적인 105도의 2차원 영상을 얻는 방식으로, 스위치를 통해 변환되는 5-20MHz의 주파수를 낼 수 있다. 렌즈는 전방 시야를 돕기 위해 60도의 각도로 매달려 있다.
- 실시간에 세침 주사바늘이 보이도록 고안되어 흡입검사가 가능하며, olympus에서 제작된 내시경은 curvilinear-array 탐촉자를 사용하여 컬러도플러가 가능(FNA 시 매우 유용)하다는 장점이 있으나, 시야가 좁고 관찰부위의 위치관계를 알기 어려울 뿐 아니라 조작하기가 어려워 진단적 의미에서는 방사형 주사방식의 초음파 내시경보다 우수하지는 않다.
 

3) 세경 초음파 탐촉자(Miniature ultrasonic probe, miniprobe - EUM)

- EUS는 장비의 가격이 고가인 점 외에도 EUS 검사 시 정확한 내시경적 관찰이 힘들기 때문에 내시경 검사의 목적으로는 부적당하여 정확한 진단을 위해서는 다시 내시경 장비를 사용해야 하는 단점이 있다. 또한 관찰하고자 하는 병변이 위 분문부와 같이 EUS가 접근하기 힘든 부위에 있는 경우 검사가 곤란하고, 소화관 협착이 있는 경우에도 검사하기 힘든 단점이 있다. 이러한 종래의 EUS의 문제점을 보완하기 위하여 최근 EUM 검사가 이용되고 있다.
- 장점: 세경 초음파 내시경은 내시경 검사를 시행하는 도중에 병변이 발견되었을 때 초음파 탐촉자를 병변에 정확히 위치시켜 병변을 관찰하면서 동시에 세경 초음파내시경 검사를 시행할 수 있으며, 작은 병변까지 쉽게 찾을 수 있을 뿐 아니라, 협착된 장관부위를 통과하여 검사가 가능하다는 장점이 있다.
- 단점: 대개 12~20MHz의 고주파 영역으로 병변을 관찰하기 때문에 병변의 투과력이 약해 주사 깊이가 2cm에 불과하여 진행된 종양인 경우 종양의 외곽과 장기 주변의 림프절 등의 확인이 어렵다. 대신 해상도가 우수하여 소화관에서는 주로 점막에서 가까운 작은 병변의 진단, 종양의 T 병기 설정과 췌담도 내에도 삽입 가능하므로 췌담관 병변의 진단에 주로 이용하고 있다.
- 현재까지 개발된 모델은 굵기 2~2.5mm, 주파수 12, 20, 30 MHz 등이 있으며, guidewire를 통과 할 수 있도록 선단이 고안된 probe도 있으며 풍선을 부착한 형태도 있다. 림프 병변의 관찰에 유용한 IDUS(intraductal ultrasonography)도 포함된다.
- 주파수의 특성상 표면에 국한된 작은 병변을 관찰하는 경우에는 높은 주파수를, 병변이 크거나 위장관 외에 위치한 병변으로 긴 초음파 투과가 필요한 경우에는 낮은 주파수를 사용한다.


3. 초음파내시경 방법
1) 풍선 접촉법(Balloon contact methods)
- 스캐너에 부착된 풍선 내로 기포를 제거한 물(탈기수, deaerated water)로 풍선을 확장시킨 후 풍선을 위장관 벽면에 접촉시켜 검사하는 방법이다. 이 방법은 점막하 종양을 빠르게 확인하거나, 위장관 벽외 구조물의 검사에 유용한 방법이다. 또한 탈기수를 채우기 어려운 식도, 분문부, 전정부, 십이지장 2부 등의 병변을 관찰하는데 용이하다.
 
2) 탈기수 충만법(Water filling methods)
- 내시경 초음파에 부착된 겸자공을 통해 위장관의 내강에 탈기수를 채운 후 검사하는 방법으로, 풍선의 확장으로 인한 위장관의 압박을 피할 수 있어 위장관내 벽에 존재하는 병변의 진단에 유용하며 점막의 경계에코로부터 명료한 영상을 얻을 수 있다. 점막층 또는 점막하층에 위치하는 작은 병변의 검사를 위해 miniprobe를 사용할 때는 기본적으로 탈기수 충만법을 사용하므로, 위치상 탈기수를 채우기 어려운 식도, 위의 분문부 및 전정부, 십이지장 등에 있는 병변은 miniprobe를 이용한 검사가 어려운 경우가 많다. 이러한 경우 탈기수 충만법으로 검사를 하다가 물이 빠져나가게 되면 내시경을 통해 공기를 흡인한 뒤 스캔을 시행하는 흡인법(evacuation methods)을 병행함으로써 검사가 가능할 수 있다. Miniprobe의 이러한 단점을 극복하기 위해 풍선 장착형 miniprobe도 개발되어 사용되고 있다.
 

5. 초음파 내시경 검사 전, 중, 후 간호
1) 시술 전 간호
(1) 환자의 병력 및 환자 상태 파악
① 환자의 과거력을 파악한다.
② 심혈관계 질환, 판막질환, 호흡기계나 신장질환, 출혈성질환, 간질환, 고혈압, 당뇨, 전염성질환등기 타질환 등을 파악한다.
③ 환자의 약물 복용력을 확인 한다. (항응고제, 항혈전제등의 복용 여부, 특이체질, 약제 과민의 유무확인)
④ 출혈성 여부 검사 및 CBC, 심전도 등의 기본 검사 를확인 한다.
⑤ 특이체질, 약제과민의 유무를 파악한다.

(2) 환자준비사항
① 금식 여부 확인, 보호자 동반 여부 확인, vital sign을 check한다.
② 소지품이나 귀중품을 보호자에게 맡기고 금속제품(시계, 반지, 안경, 틀니 등)을 제거하도록 한다.
③ 검사 중 환자는 좌측와위를 취해야하므로 되도록 오른쪽 팔에 정맥주사를(18∼24 G) 확 보한다.
④ 검사 시 환자 협조의 중요성을 인지시키며 호흡법에 대해 설명한다.
⑤ 정서적 지지를 한다.
→ 시술 받는 대부분의 환자는 검사에 대한 불안감과 공포를 가지고 있는 경우가 많으므로 검사 전 환자에게 검사의 필요성, 검사순서, 검사침대에서의 환자자세, 편하게 검사받을 수 있는 요령, 검사의 안전성 등을 충분히 설명하고 이해시킨다.

(3) 검사에 알맞은 scope을 준비한다.
(4) 검사 부속기구에 대한 점검 각 시술에 맞는 도구를 준비하여 미리 확인 점검한다.
(5) 검사 전 교육을 한다.
→ 물이 채워짐에 의한 흡인의 위험성 설명 후 편안히 검사 받을 수 있도록 한다.
 
2) 시술 중 간호
(1) 침대에 좌측와위로 취해준다.(위 전정부나 전유문부는 복와위를 취함으로써 탈기수를 채우는데 유리하도록 한다.)
(2) 검사자의 정면과 assist의 측면에 2대의 모니터를 배치하여 검사를 시행하는데 있어 효율적인 효과를 얻을 수 있다.
※ 기기 끝에 윤활제를 발라주면 저항 없이 쉽게 삽입할 수 있다. 단, 너무 많은 윤활제를 사용하여 시야에 방해가 되지 않도록 해야 한다.
(3) 계속적인 vital sign을 monitoring하면서 시술자의 요청에 따라 진정제를 정맥 주사한다.
(4) 검사 도중에도 SPO2와 pulse의 변동에 유의하면서 환자 상태를 살핀다.
(5) SPO2의 감소 시 환자를 깨우면서 환자에게 계속적인 심호흡을 격려하고 호흡 양상과 SPO2의 변동을 주시한다.
(6) 환자가 깊은 수면상태의 양상을 보이면서 SPO2가오르지 않을 시에는 산소를 더 공급하고 flunil을 검사자의 요청 하에 투여한다.
(7) 진정제 투여에 대한 관찰 등을 계속 해야 하며 응급 상황에 대처할 수 있는 장비가 갖춰져야 한다.
(8) 물을 채워가며 검사하기 때문에 물이 기도로 흡인되지 않도록 턱을 약간 아래로 당기로 고개를 옆으로 유지 시킨다. 검사 중에는 천천히 복식호흡을 하면서 구역, 구토를 참고 입안에 고인 분비물은 삼키지 말고 옆으로 흘려내도록 지시한다.
(8) 증류수로 채운 후 물이 고일 수 있도록 환자의 체위를 변경해 준다.
(9) 정서적 지지를 해준다.
 
 
 3) 시술 후 간호
(1) 검사가 끝났음을 알리며 mouth piece를 제거하고 분비물을 닦아주고, “수고하셨습니다.” 등의 말로 격려해준다.
(2) 환자의 vital sign을 시작 전과 비교하여 이상이 없는지 확인하고 회복실로 옮긴다.
(3) 회복실에서는 검사로 인한 복통이 있음을 보호자에게 설명하고 동통이 지속될 때에는 의사에게 알린다.
(4) 물을 채워 검사를 했기 때문에 변이 묽게 나올 수 있음을 설명한다.
(5) 회복실 간호사에게 EUM 검사 시 Head Up을 유지할 수 있도록 인계한다.