위궤양의 정의 및 증상 알아보기

위궤양( Gastric ulcer)

1. 정의
위장 점막이 흡연, 스트레스, 약제, 헬리코박터균의 감염, 악성종양 등에 의해 손상되어 가장 표면에 있는 점막층보다 깊이 패이면서 점막근층 이상으로 손상이 진행된 상태를 위궤양이라고 한다. 흔히 소화성 궤양과 동의어로 쓰이는데, 소화성 궤양은 점막을 보호하는 방어인자와 점막 손상을 유발하는 공격인자의 균형이 깨지면서 발생하는 궤양을 말하고 대개 재발과 자연적 치유를 반복하는 경과를 보인다. 십이지장 궤양과 달리 위궤양은 악성종양에서 나타나는 경우도 있으므로 위궤양을 단순 소화성 궤양으로 일반화하기에는 문제가 있다.


2. 증상
위궤양 증상으로서는 우선 통증을 꼽을 수 있는데 상복부나 흉골 아래쪽에 타는 듯한 느낌, 속쓰림, 가슴앓이 등이 있다. 이러한 통증은 우유나 제산제 자극이 없는 음식을 먹으면 일시적으로 없어질 수 있다. 
통증은 보통 30분에서 3시간가량 지속되며 식후 수 시간 이내에 시작될 수 있다. 
여타 증상으로는 식욕감소, 체중감소, 빈혈, 구토, 배변 시 피가 섞여나옴 등이 있으며, 경우에 따라 증상을 뚜렷하게 못 느낄 수도 있다.


3. 원인
원인으로서는 생활 상의 이유로 위에 가해지는 스트레스로 인한 위 점막 방어 체계의 약화, 또는 헬리코박터 파일로리 균에 의한 감염이 있다. 생활습관이 불규칙하거나, 정서적으로 스트레스를 많이 받거나, 알코올이나 카페인이 많이 함유된 음식을 섭취하거나, 담배를 자주 피거나, 부신피질호르몬제, 아스피린, 비스테로이드성 등 소염제류의 약물을 사용하면 위 점막 분비/조절 체계에 이상이 생길 수 있으며, 이는 위산이 위벽으로 역류하여 위가 헐게 되는 결과를 초래할 수 있다. 헬리코박터 파일로리균은 위 점막 방어를 뚫고 위에 기생하면서, 약 20%의 확률로 위산 역류에 의한 위궤양을 일으킬 수 있다고 알려져 있다.


4. 합병증
합병증으로는 위내 출혈, 빈혈, 위천공, 악성 궤양 등이 있다.


5. 출혈성 소화성궤양의 특징
- 소화성 궤양은 임상적으로 활동기, 치유기, 반흔기의 병기를 가진다. 활동기의 궤양은 출혈을 동반할 수 있다.
- 위궤양은 병변의 위치와 치료 과정에 따라 다양한 형태를 보인다.
 

6. 출혈성 소화성 궤양
 출혈성 소화성궤양 환자에 대한 내시경 치료의 시행 여부와 재출혈 가능성의 예측에 도움이 되는 지표로 Forrest 분류가 이용된다.
- Forrest I: 급성 출혈의 증거가 직접 보이는 상태
- Forrest II: 최근의 출혈 흔적이 궤양저에 남아있어 재출혈의 가능성이 높은 상태
- Forrest III: 재출혈의 가능성이 낮은 상태를 의미한다.


7. 병기 분류
- 활동기 (active stage, A)

궤양은 명확한 경계를 가지는 점막의 결손이다. 궤양의 바닥은 점액과 백태로 덮이고 궤양의 변연에 부종과 충혈이 있으나 재생상피의 발달은 없는 상태이다. 활동기는 A1과 A2로 세분화되는데 A1은 궤양 주변의 백태가 두텁고, 궤양의 가장자리로 빠져나와 파생되는 양상을 보인다. 가장자리의 융기는 높고 부드러우며, 저부나 경계부에 출혈이나 응혈의 부착이 관찰되지만 재생상피는 관찰되지 않는다. A2 는 궤양 주변의 부종과 기저부의 백태가 감소하기 시작하고 삐져나왔던 백태가 소실되면서 변연이 선명하게 구분된다. 이 시기부터 막주름의 집중과 재생상피가 생기기 시작한다. 이러한 소견은 궤양이 처음 발생한 경우 특징적
으로 관찰될 수 있지만 재발한 경우에는 주위 조직의 섬유화로 인해 다양하게 관찰될 수 있다.

- 치유과정기(Healing stage, H)

궤양의 크기가 작아지고 주위 염증의 변화가 소실되며 재생상피가 뚜렷해지는 시기이다. H1기와 H2기로 세분된다. H1기는 궤양의 깊이가 낮아지고 백태는 깨끗해져 주변부가 평활해지며 점막 주름과 재생상피가 궤양부위까지 균일하게 모아진다. H2기에는 궤양의 크기가 현저히 작아지고 재생상피가 궤양 저부를 많이 덮고 있으며 점막집중이 더욱 뚜렷해진다.

- 반흔기(scar stage,S)

점막 및 근육층의 소실이 완전히 복구되어 궤양저부의 백태가 완전히 소실되고 재생상피로 덮여 있는 시기로 적색반흔인 S1과 백색반흔인 S2로 세분된다. S1은 점막 손실이 사라지고 재생상피의 발적만 남아 적색반흔을 보이거나 중심부에 작은 퇴색반이 보이는 퇴색반흔을 보일 수 있다. 주위점막주름은 완만히 중심부까지 집중되어 있다. S2 는 재생상피의 발적이 소실되면서 주위 점막과 거의 같은 색조를 띠거나 백색으로 퇴색된다. 점막주름의 집중은 감소하거나 소실되어 점막의 집중만이 관찰된다. 반흔기의 궤양이 관찰되면 궤양이 치유되었다고 판정하게 된다. 그러나 S1에서 S2까지 수개월이 경과되는 경우도 있고 이 시기의 재발률을 비교해보면 S1이S2에 비해 2~3배 높다고 보고되고 있어 S2를 확인해야 완치라고 할 수 있다.


8. 궤양병기에 따른 재생상피의 변화
A1을 제외한 모든 소화성 궤양의 병기에서 재생상피가 관찰되는데 치유과정에 따라 다양한 형태로 나타나게 된다. 궤양 변연에 막과 같은 형태의 막양 재생상피가 A2 시기에 나타난다. H1~H2의 치유 과정기에는 울타리나 성채와 같은 형태의 책상 혹은 방추형 재생상피가 관찰되거나 조각돌을 깔아놓은 듯한 부석상 재생상피가 보이기도 한다. 치유과정기에 나타난 재생상피의 여러 형태들이 S1 시기에는 다양하게 관찰된다.


9. 소화성 궤양 병변의 조직검사
내시경 검사에서 궤양이 발견되면 악성과의 감별을 위해 반드시 조직검사를 시행해야 하는데 궤양의 변연을 따라 시행하고 최소 4개 이상이 추천되지만 크기가 작은 경우는 3개 미만으로도 병변의 대부분을 채취할 수 있다. 일반적으로 가장자리 네 곳에서 하나씩 그리고 바닥에서 2개 등 총 6~7개의 조직을 채취하고, 기저부 중앙에 융기된 병변이 있을 때에는 이 부위에서 조직검사를 시행하는 것이 좋다. 함몰형 조기 위암에서도 내과적 치료 후 소화성 궤양과 같이 치유되는
양상을 보이기 때문에 악성 궤양의 변화에 대하여 인지하여, 궤양 반흔이 있을 때에도 반드시 조직검사를 시행하여 악성 궤양을 배제해야 한다. 생검을 시행할 경우 유의사항으로 목표지점에서 3~4 cm 거리에 내시경 선단을 위치하고 생검 겸자의 장축을 목표부위에 수직으로 유지하면서 채취하여야 하며, 출혈로 인하여 시야가 가려질 수 있으므로 혈류의 방향을 고려하여 순서대로 생검을 시행한다. 위염이 심하거나 위암의 크기가 작은 경우에는 추후 위치확인이 어려
울 수 있으므로 조직검사 후에 출혈점을 멀리서 촬영하고 사진으로 남기는 것이 추후에 병변을 확인하는데 도움이 된다. 내시경 겸자 생검의 경우 첫 3개의 생검결과가 중요하기 때문에 크기가 작은 병변일수록 조직검사를 처음 시행할 시 병변의 조직을 정확히 얻어야 하며 특히 미소위암의 진단에 중요하다
 

10. 소화성 궤양과 악성 궤양의 감별진단
위암의 발생률이 높은 우리나라에서는 소화성 궤양과 악성궤양을 감별 진단하는 것이 매우 중요하다. 특히 궤양이 재발한 경우나 난치성 궤양의 경우 주위 조직의 섬유화로 인해 Sakita 분류에 의한 궤양의 형태가 변형되어 다양하게 관찰될 수 있다. 양성과 악성 궤양의 감별을 단지 내시경 소견으로만 판단하는 것은 어렵다. 통계에 따르면 내시경의사의 내시경 소견만으로 확실히 양성 및 악성 궤양이라고 진단을 할 경우 10%에서는 오진이 발생한다고 보고될 정도로 양성과 악성을 구별하는 것은 어렵다. 그러나 내시경검사 시 양성과 악성 병변을 감별하는 것이 매우 중요하고 다음과 같은 소견으로 구분할 수 있겠다. 양성 병변은 악성 병변에 비하여 기저부가 규칙적이며 매끈한 소견을 보이게 된다. 그러나 이러한 소견도 완벽한 기준이 될 수 없다. 조기 위암의 경우, 기저부가 양성 병변이라 착각할 정도고 규칙적이며 매끄럽게 보일 수 있고, 3 cm 이상의 양성궤양에서는 기저부가 악성 병변처럼 불규칙한 결절상으로 보일 수 있기 때문이다. 궤양의 변연은 양성 병변과 악성 병변의 감별에 대해 기저부 형태보다 더 많은 도움을 준다. 양성 병변은 전형적으로 변연이 기저부와 확연히 구분되고 규칙적으로 매끄럽게 보인다. 그러나 변연 주위에 뚜렷한 결 절상의 점막소견과 함께, 불규칙한 변연, 일정치 않은 주위 점막색조, 불확실한 경계 등은 악성 궤양을 시사하는 소견이다. 양성 병변과 악성 병변에 따라 변연과 주위 점막 주름과의 관계도 차이가 있을 수 있다. 양성 병변은 점막주름이 치유과정에서
기저부까지 중단 없이 연속적인 연결되지만 궤양의 크기가 클 경우 변연과 융합하게 된다. 악성 병변에서는 점막주름이 기저부에 도달하기 전에 끊기게 되거나 곤봉 모양의 형태을 보이고, 기저부가 주위점막보다 함몰되거나 말뚝모양으로 관찰된다.