진행성 위암( AGC: advanced gastric cancer) 증상 및 진단 알아보기

진행성 위암( AGC: advanced gastric cancer)

1. 진행성 위암의 증상
 위암의 증상은 종양의 발생 부위에 따라 양상이 다르게 나타나지만, 상복부 동통, 체중감소, 식욕부진이 대표 증상이다. 
국내 보고에서도 진행성 위암 환자의 자각증상은 상복부 동통이나 불쾌감(87.8%)이 가장 흔했고, 소화불량(44.3%), 오심, 구토(21.5%), 식욕 부진(13.4%) 등의 순으로 보고되었다. 
신체이학적 검사에서는 상복부 압통(46.7%), 종괴 촉지(35.8%), 체중감소(21.9%)가 많았고, 복부 팽만(14.2%), 혈변(11.8%), 빈혈(12.8%)도 확인되었다. 
또한 원거리 전이의 증상으로 virchow’s 결절(특히 왼쪽 쇄골상부 림프절 비대), Blumer’s shelf(직장 또는 질 검진에서 촉진가능한 단단한 덩어리로서 복강 파종성 전이), Sister Mary Joseph 결절(배꼽 주위의 피하 림프절), Krukenberg종양(전이성 난소결절)이 있다. 그러나 특별한 증상 없이 진행성 위암을 진단받는 경우도 드물지 않다.
 


2. 진행성 위암의 진단 분류
진행성 위암은 고유근층 이상까지 침범한 위암을 말하며, 현재까지 가장 널리 사용되는 진행성 위암의 분류는 1926년에 Borrmann이 제안한 4가지 형의 분류 방법이다.
Borrmann 분류는 위점막의 융기, 궤양과 같은 고저의 변화, 침윤이라는 횡측의 변화를 기준으로 I∼IV형으로 구분한다. 정확한 분류가 어려운 형태는 V형으로 분류하기도 한다.
V형은 조기위암 유사 진행성 위암인 경우가 많은데 전체의 약 15% 정도이다. Borrmann I형 진행성 위암은 내강을 향하여 자라나는 융기형 암으로 표면에 분명한 궤양 형성이 없는 것을 말한다. Borrmann II형 진행성 위암은 경계가 분명한 궤양형의 국한성 발육을 보이는 암으로 궤양의 주위는 제방상으로 융기하고 암이 융기 기시부까지 침윤한 것을 말한다. Borrmann III형 진행성 위암은 궤양침윤형으로 궤양이 형성되어 있고 궤양 주위에 경계가 불명확한 암의 침윤이 있는 것을 말한다. Borrmann 분류에서는 III형이 가장 많다. Borrmann IV형 진행성 위암은 주로 점막하 조직으로 광범위하게 침윤된 종괴로 적은 병소의 일부에 국한되어 궤양이 발생하는 것을 말한다. 궤양성 병변이 있더라도 그보다 넓은 미만성 암 침윤이 존재하는 형태를 중시하여 Borrmann IV형
진행성 위암으로 분류한다. Borrmann IV형 진행성 위암은 내시경검사에서 놓칠 수 있으므로 주의해야 한다.
 

3. 진행성위암의 분류

4. 진행성 위암의 내시경적 소견

내시경검사는 소화성 위궤양 등의 양성 질환뿐만 아니라 조기 위암, 진행성 위암을 진단할 수 있는 가장 정확한 검사법이다. 특히 우리나라는 서양보다 위암의 발생률이 높아, 상부위장관 증상으로 소화기내과를 방문하는, 상대적으로 젊은 환자의 경우에도 내시경을 시행하는 경우가 많다. 내시경검사로 인하여 아주 작은 크기의 위암 병변까지 찾아낼 수 있게 되었지만, 병변이 크다고 하여 진단하기가 쉬운 것은 아니다. 큰 병변임에도 진단하기 어려운 위암에는 관찰하기 힘든 위치에 있는 병변, 육안적으로 악성으로 의심되었으나 조직검사에서 음성으로 나오는 경우, Borrmann IV형의 위암, 동시성 위암으로 인해 간과된 경우, 점막하 종양이나 림프종으로 오인되는 경우 등이다. 관찰하기 힘든 부위는 분문부, 저부, 체부의 후벽, 체상부의 대만부 등이다. 분문부의 경우 식도 위 접합부 직하부는 직시경의 정면상으로 관찰하기 힘들고, 또한 U-turn 시에는 내시
경에 의해 가려질 수 있다. 전정부의 소만이나 체부의 후벽은 측시경이 도움이 되는 경우가 있다. 위저부 영역과 체부의 대만은 위 주름으로 인해 병변을 놓칠 수 있으므로 충분히 공기를 넣은 후 위 주름의 사이사이를 면밀히 관찰한다. 체부의 후벽은 J-turn을 한 상태로 후벽을 따라 내시경을 이동하면서 관찰하기도 한다.
내시경검사에서 진행성 위암을 진단하는 일은 크게 어렵지 않지만 Borrmann IV형을 조기에 진단하기란 쉬운 일이 아니다. 특히, 모든 연령의 남녀에서 발생할 수 있으나 젊은 여성에 서 더욱 흔하게 발생하기 때문에 임상적으로 의심하기가 쉽지 않고, 식후 팽만감, 복통 등의 증상이 천천히 발생하며, 무증상을 보이는 경우도 드물게 있으므로 내시경검사에서 간과되는 경우가 많다. Borrmann IV형의 위암을 정확히 발견하려면 정상 위저부의 영역에서뿐만 아니라 체부 위염 영역의 작은 병변, 특히 작은 미란이나 IIc형의 조기위암을 찾는 것이 중요하다. 또한 변색, 발적, 퇴색한 점막을 찾는 것도 중요하며, jumbo biopsy 혹은 strip biopsy를 하기도 한다. 내시경에서 악성으로 의심되었으나 조직검사에서 음성으로 나오는 경우도 있다. 진행성 위암으로 조직검사에서 위음성으로 나오는 경우는 백태와 괴사조직으로 덮여있는 궤양의 바닥을 조직검사한 경우, 암세포의 노출 부분이 적고 정상 위점막으로 된 용종성 암이나 진행성 위암 II형인 경우, 암조직이 점막하층이나 심부 조직으로 침윤되고 표면은 두꺼운 백태로 덮여있는 진행성 위암 IV형이나 위 림프종인 경우, 또 점막하 종양인 경우, 조직검사가 곤란한 부위에 암 병변이 위치해 있는 경우 등이다. 위음성률을 줄이기 위해서는 내연의 동서남북에서 각각 하나씩
바닥에서 2개 등 총 6∼7개의 조직을 채취한다. 경우에 따라서는 jumbo biopsy 또는 strip biopsy와 같은 방법으로 좀 더 큰 절제 조직을 얻어 악성 여부를 판정해야 하는 경우도 있다. 내시경 진단의 정확도를 높이고 점막 표면을 더욱 정밀하게 관찰하기 위하여 색소내시경(choromoendoscopy), 확대내시경(magnifyingendoscopy), 협대역영상(narrow band imaging) 등도 사용할 수 있다. 조직검사에서 위음성일 가능성은 항상 존재하므로 악성이 의심되는 경우에는 반드시 추적 관찰하는 것이 필요하다.

 

3. 조기 위암과 진행성 위암의 감별진단

일부 조기 위암을 내시경 점막하 박리술로 치료하고, 많은 조기 위암과 일부 진행성 위암을 복강경 수술로 치료하고 있기 때문에, 조기 위암과 진행성 위암의 구분은 중요하다. 
시술 전 진행성 위암을 조기 위암으로 과소평가한 경우에는 근치적 위절제술이 필요한 환자가 축소치료를 받게 될 수 있다. 조기 위암과 비교하여 진행성 위암은 종괴를 형성하는 특징을 가지는데, 내시경 중 공기를 과도하게 주입하는 경우 종괴가 분명히 나타나지 않을 수 있고, 크기 또한 표재성 병소 여부와 반드시 관련성을 가지는 것은 아니므로 주의해야 한다. 특히 조기 위암 유사 진행암은 육안적으로는 틀림없는 조기암으로 진단하였으나 수술 후 조직 병리학적 검사로 진행암으로 판명된 경우(유사 조기암)가 있다. 이와 같은 조기 위암 유사 진행암은 위암 수술례 또는 내시경 점막하 박리술을 받은 경우의 약 10∼20%에 해당한다. 내시경 진단의 정확도와 양성 예측률은 대상이 되는 병변의 특성에 따라 차이가 발생하기 때문에 일률적으로 단정하기는 어렵다. 그러나 점막암과 점막하 암을 구별하기 위한 특징들인 mural thickness, hardness, 주름의 집중, 함몰의 깊이, protrusion length 등으로, 이러한 특징을 고려한 내시경의 심달도의 감별 정확도는 82∼84%이다. 단순 미란으로 보이는 IIc형이나 III형 위암은 내시경으로 심달도를 진단하는 양성예측도나 음성예측도가 낮지만, 이러한 함몰성 병변에서도 불규칙하거나 결절성 변화가 있고
집중되는 주름의 융합이 관찰될 경우에는 83.7%에서 점막하 암으로 확인되었다.      
내시경초음파로는 암이 존재하는 부위에서 벽 구조의 단층상 변화를 해석하여 위암의 심달도를 진단할 수 있다. 위암의 내시경초음파 소견은 저에코의 불규칙한 종괴나 침윤 소견으로 관찰되며 때로는 위벽 층구조의 변화가 보인다. 또한 내시경초음파를 이용하여 해부학적 부위를 따라 해당 혈관계의 인접 부위의 림프절 전이 여부도 알 수 있다. 위암의 병기 진단에서 내시경초음파의 정확도는 T병기 63∼92%, N병기 30∼88% 정도로 보고되고 있다. 각 병기별로 볼 때 내시경초음파의 정확도는 T1, T2, T3, T4에서 각각 65∼95%, 50∼70%, 70∼80%, 50∼90% 정도로 보고마다 결과가 다양하다. 최근에는 조기 위암의 경우 내시경점막절제술, 내시경 점막하 박리술, 복강경 위절제술 혹은 복강경보조 위절제술 등 최소침습치료를 선택하는 경우가 많아지고 있다. 이런 측면에서 T1과 T2 병변, T1m과T1sm을 구분하기 위해서 내시경초음파가 널리 사용되고 있
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