경피경간 담관조영검사 (PTCS) 시술방법 알아보기

PTCS (Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy)

 

1. 경피경간 담도경 검사란?
비수술적으로 경피경간 담도 배액관의 누공을 확장시킨 후 잔류 담석을 제거하는 담도계 질환의 검사법입니다.
경피경간 담관 조영검사(PTCS)는 폐색성 황달(obstructive jaundice) 환자의 폐색 부위와 폐색 원인을 진단하기 위해 확장된 담관을 시바 침(Chiba needle)으로 직접 천자하여 투시 하에 조영제을 주입하여 그 원인을 찾는 검사법입니다.
일반적으로 담즙을 감황시키기 위해 경피경간 담즙 배액술(PTBD)과 같이 시행되는 수술 전 최종 검사법입니다.
최근에는 초음파를 안내로 하는(sonoguided) PTC과정이 이용되기도 합니다.
투시상을 이용하는 데는 양면 투시(biplane)가 많은 도움이 되어 혈관조영 검사실에서의 시행이 보편화되고 있습니다.
이 검사법은 담관에 직접 조영제를 주입하므로 담관을 관찰하는 어떤 검사법보다 선명한 영상을 얻을 수 있으나 천자로 인한 부작용을 일으킬 수 있으므로 신중히 시행하여야 합니다.
경피경간 담관 조영검사는 천자 부위에 조영제를 주입하여 전체적인 담관을 관찰하므로 폐색 부위를 쉽게 구별하고 폐색 부위의 성질을 파악할 수 있습니다.
폐색 부위의 결정은 경피경간 담관 조영검사가 효과적이나 담석의 성질을 평가하는 데는 컴퓨터 단층촬영(CT)이 우수합니다.
사용하는 조영제는 수용성 요오드 조영제와 생리식염수를 1:1로 희석하여 사용하며 조영제에 과민 반응을 보이는 환자, 심장 질환 환자, 호흡부전의 합병증, 담도 감염, 간 종양, 혈약 응고에 문제가 있는 환자는 금기로 합니다.
출혈성 검사(prothrombin time check)와 B형 간염 환자의 표면항원검사도 PTCS시행 전에 하여야 할 필수적인 검사입니다.

2. 적응증
• 간내의 결석과 협착 부위 검사
• 감염된 담즙 유출부위의 발견
• 종양과 염증성 병변의 감별진단 및 담관염, 미란 궤양 유무 진단
• 결석 제거

3. 금기사항
• 심한 출혈이 있는 경우
• 임신인 경우( 단, 태아가 미치는 해보다 검사를 함으로써 얻은 이익이 큰 경우는 제외)
• 요오드나 요오드 조영제에 알레르기가 있는 경우

4. 시술 전 주의사항
• 최소 8시간 이상 금식
• 환자의 정맥혈관을 왼쪽으로 확보
• 시술 전 환자는 검사대에 누워 피부소독을 시행

 

5. 시술 방법
1) 담도경을 이용해 담석이 있는 위치를 확인
2) 담석이 큰 경우 쇄석술을 통해 담석을 제거
3) 담도경 겸자 공을 통해 바스켓을 삽입한 후 바스켓을 이용하여 담석을 포획, 제거
4) 시술 시간은 60분을 넘지 않습니다.
• 담도 폐색이 의심되면 담낭염을 방지하기 위해 항생제를 투여하기도 하고 담즙을 배액 하여 배약하기도 합니다.
그러나 항생제의 사전 투약은 패혈증을 예방하는데 효과가 없다는 주장도 있습니다.
• 환자는 검사 시행 전에 금식(8시간 이상)하여 복부 가스를 제거함과 동시에 부작용에 의한 구토를 방지합니다.
• 정맥주사를 확보하여 수분의 보충은 물론 응급 시 주사약을 즉시 투여할 수 있게 합니다.
• 투시용 촬영대에 환자를 바로 누운 자세로 눕히고 우측 하흉부와 상복부의 피부 표면을 소독하고 무균 처리한 방포로 주위를 덮은 다음 천차 부위를 safety needle을 이용하여 국소마취시킵니다.
천자 부위는 액와 중신선의 제7~9번째 늑간 사이로 합니다.
• 주사침은 Chiba needle을 사용하여 촬영대와 수평으로 평행하게 담낭과 좌•우 간관의 결합부 위의 간우엽을 통과시켜 삽입시킵니다.
이 부위를 수평으로 천자하는 이유는 담관 내 삽입 확률이 높기 때문입니다.
• 환자의 호흡을 정지시키고 척추의 우측 연 높이까지 도달했다고 판단될 때까지 주사침을 진행시켜 담관에 삽입된 것을 느껴야 합니다.
• 담관에 삽입된 것이 느껴지면 투시 하에 희석한 조영제 0.5를 주입시켜 담관 내에 주사침이 있는 것을 확인합니다.
혈관에 조영제가 들어가면 혈류의 속도 때문에 조영제가 순간적으로 사라지지만 담관에 유입되면 서서히 조영 되면서 확장된 담관이 관찰됩니다.
• 천자가 잘못되어 반복적으로 천자하면 간의 손상 및 동정맥루를 형성할 수 있으므로 숙달이 필요하며 담관에 천자가 되면 조영제를 주입하기 전에 담즙을 배액 하고 동일 량의 조영제를 주입하는 것이 바람직합니다.

6. 시술 중 주의사항
• 피부 소독 시 소독 부위가 오염되지 않도록 주의합니다.
• 인위적으로 담관 배액관을 삽입한 곳(누공이 생긴 곳) 이 아플 수 있습니다.
• 시술 도중 담도경으로 주입되는 생리식염수로 인해 구토가 날 수 있습니다.

7. 시술 후 주의사항
• 무공 부위와 조직 생검으로 인해 출혈이 있을 수 있으나 자연적으로 지혈이 됩니다.
• 시술 후 담즙 배액관이 빠지지 않도록 주의합니다.
• 매일 관이 박힌 피부를 소독합니다.
• 관주 위로 담즙액이 심하게 세어 나오는지 확인합니다.
• 매일 담즙액의 양 및 색을 확인합니다.

8. 천자로 인한 부작용
• 간 출혈(hepatic bleeding)
• 담즙 누출 성 복막염(peritonitis bile juice leakage)
• 간내 동정맥루 형성( intrahepatic A-V fistula)
• 기흉(pneumothorax)
• 횡격 막하 농양(subphrenic abscess)
• 우상복부 통증(RUQ pain)

※ 부작용을 예방하기 위해
반복적인 천자를 금하는 것이 무엇보다 중요하고 전처치 및 국소마취를 반드시 시행하여야 하며 간의 담관 또는 담낭의 천자를 금하고 검사 종료 후 담즙과 조영제를 제거하여 담도의 내압 상승을 억제함과 동시에 감염 및 출혈에 대비하여야 합니다.
담관에 천자된 것이 확인되면 투시 하에 조영제를 주입하면서 정면상, 사 위상, 측면상을 저격 촬영합니다.
경우에 따라 선 자세로 하여 원위부 총담관 폐색 부위의 관찰을 유도할 수 있는데 이것은 확장된 총담관이 주로 전방으로 기울어져 있어 바로 누운 자세에서는 잘 나타나지 않기 때문입니다.
조영촬영이 끝나면 조영제와 담즙의 배액을 원활하게 하기 위해 환자를 좌측으로 눕게 하여 가능한 많이 배액 시키고 지연 촬영합니다.
담관의 협착과 폐색부의 상태를 정확히 관찰하기 위해서는 지연 촬영을 하는 것이 바람직합니다.
검사가 끝나면 Vital sign(혈압, 맥박, 체온, 호흡)을 점검하고 24시간 동안 안정시키면서 천자 부위를 보호합니다.