내시경 점막하 박리술(ESD)에 대해 알아보기

ESD( endoscopic submucosal dissection)

 

내시경 점막하 박리술(ESD)은 조기암 또는 선종과 같은 소화관의 점막 또는 점막하 병변을 개복수술 없이 내시경과 부속기구를 이용하여 제거하는 시술입니다. 위암이 점막층에 국한되어 있고, 융기형에서는 병변의 크기가 2cm 이하, 함몰형에서는 병변의 크기가 1cm 이하인 경우, 그리고 분화형이 좋은 조직형을 보이는 조기 위암은 암이 림프절에 전이되어 있을 가능성이 매우 적습니다.
따라서 이런 경우가 일반적인 내시경 치료의 대상이 됩니다.
내시경 점막하 박리술을 시행하기 위해서는 병변의 깊이가 내시경 절제로 완전절제가 가능한 범위 내에 국한되어야 합니다. 이러한 조건에 부합되는지의 여부를 미리 판가름하기 위해서 치료 전에 전산화 단층 촬영술과 내시경 초음파 술 등의 검사를 시행할 수 있습니다.
위암을 내시경으로 절제한 후 표본을 현미경으로 관찰하여 완전절제 여부를 판정합니다.

 

1. ESD의 적응증/ 금기증
1) 적응증
* 급여(위)
- 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm이하의 분화형 조기암
- 절제된 조직이 3cm 이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
- 점막하 종양

 

* 비급여
(1) 위
급여 적응증 이외의 '림프절 전이가 없는 조기암'
(2) 식도
- 림프절전이가 없는 조기암(원주의 2/3 이하를 침범하는 경우)
- 선종 및 이형성증
- 점막하종양
(3) 결장
- 림프절 전이가 없는 조기암
- 크기 2cm 이상의 측방 발육형 종양
- 점막하 종양
- 섬유화를 동반한 종양

2) 금기증
- 전신마취의 개복수술에 대한 금기증을 가지고 있는 경우
- 중증의 출혈성 경향
- 다른 장기의 중요 질환으로 환자의 예상되는 생존기간이 짧은 경우

 

2. ESD의 시술 순서

1) Marking
병변 변연을 확인하고 정상 점막과 병변 사이에 적당하게 전기소작기( APC 또는 knife)나 잉크 등을 이용하여 변연을 표시합니다. 경계는 병변 변연에서 적어도 5mm 정도 떨어진 정상 점막에 표시해야 합니다.

 

2) Injection
변연을 표시한 곳에서 외측으로 점막하층에 에피네프린 희석액( 보스민+카르민+N/S) 또는 세롤과 히루안과 에피네프린을 mix 한 용액을 주입합니다.

 

3) Incision
내시경 시야에서 먼 쪽부터 절개를 시작하며 천공과 출혈에 신경을 쓰면서 점막하층이 노출된 면을 따라 절개를 진행합니다. 절개는 주로 Hook knife나 Flex knife 등을 이용합니다.

 

4) Dissection
절개가 되면 점막하층이 확연히 드러나는데, 점막하층을 눈으로 직접 확인하면서 힘이 가는 방향을 따라 Flex knife나 IT knife등을 이용하여 점막하 박리를 시행합니다. 점막하층에 knife를 수직으로 접촉하거나 수직방향으로 진행하면 천공이 발생할 우려가 높으므로 점막하층과 평행한 방향으로 박리를 진행합니다.
내시경 선단에 투명 캡을 장착한 후 절개된 점막하층 밑으로 캡을 밀어 넣으면서 박리를 진행하면 무분별한 박리를 피하면서 출혈 등을 조절할 수 있는 장점이 있습니다.

 

5) 지혈, 조직 회수
점막하층의 박리가 충분히 되고 점막 박리한 곳에 출혈이 발생하지 않게 응고파로 소작시켜 출혈이 없게 만들고 절제된 샘플을 수거합니다.
수거 조직은 충분히 펴지도록 판 위에 고정시켜 포르말린 용액에 담급니다.

 

6) 시술을 받은 후 하루 뒤 출혈 여부를 확인하기 위해 내시경을 한 번 더 시행하며, 그 뒤 정기적인 추적검사가 반드시 필요합니다. 국소 재발이나 다른 장기의 전이를 조기에 진단하기 위해 처음 1년은 1, 3, 6, 12개월에 그 이후는 6개월마다 내시경 검사를 받는 것을 원칙으로 합니다.

 

3. ESD 후 주의사항
1) 시술 후 추적관리
(1) 잔류, 재발 병변에 하는 내시경 진단
일반 내시경 진단보다는 색소내시경을 이용하여 인공 궤양 반흔의 관찰 및 이소성 병변의 유무를 관찰하는 것이 중요하며 반흔부에 비정상인 융기부, 점막 발적, 흰색의 삼출물을 동반한 함몰부, 조잡한 점막 과립상, 비정상인 모세혈관 등이 관찰되면 그 부위를 정확히 생검하는 것이 중요합니다.

 

(2) 추적검사의 간격
재발은 주로 완전히 절제가 이루어지지 않아 일어나는 것으로 재발이 아닌 불완전 절제에 의한 잔유 암의 발생입니다.
부분 잔유 병변은 시술 후 2년 이내에 발생합니다. 그러므로 추적 내시경 검사는 시술 후 첫 1년은 1, 3, 6, 12개월째, 2년째는 6개월마다, 3년 이후는 1년마다 5년까지 추적검사의 필요성에 대한 설명을 합니다.

 

(3) 추적검사방법
- 위내시경과 조직검사
- CT

 

2) 합병증 예방과 관리
(1) 출혈: 출혈을 예방 및 방지하기 위한 방법
- 항응고제, 항혈전제 복용을 금지( 시술 전 5-7일, 시술 후 10-14일)
- 점막하 주입액에 에피네프린을 첨가
- 충분한 점막하 주입을 시행하여 점막층과 고유근층 박리
- 절제 시 절개 전류와 응고 전류극 혼합하여 통전
- 절제 후 노출 혈관이 관찰될 경우 heat probe나 clip을 사용하여 예방적으로 치료
- 절제 후 최소한 47시간 이상 금식
- 위산분비 억제제와 점막 보호제의 투여

(2) 천공
- 천공 유무를 관찰하기 위해 시술 후 단순 복부 촬영 시행
- 천공의 내시경적 치료 시에는 추가적인 복막염의 발생을 예방하기 위해 금식, 비위관 배액, 광범위 항생제의 투여, 필요시 복강 내 공기의 감압이 필요
- 미세천공의 경우 내시경적 치료를 적용하기 어려우므로 금식, 비위관 배액, 항생제 투여 등 보존요법으로 치료

(3) 동통
광범위한 조직 손상에 의한 동통이 발생될 수 있으므로 치료는 1일 2회 표준용량의 proton pump inhibitor(위산분비 억제제)를 복용하도록 합니다. 이때 추가로 진통제를 투여할 수 있습니다.